Форма записи на онлайн-консультацию УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ОНЛАЙН-КОНСУЛЬТАЦИЙ → "*"обозначает обязательные поля 1Исходные данные и файлы2Дополнительные сведения3Анамнез4Режим дня и рацион5Отправка Согласие на оказание услуги* Я прочитал(а) и соглашаюсь с порядком проведения онлайн-консультаций. Согласие на обработку личных данных* Я соглашаюсь на хранение и использование своих данных, при условии конфиденциальности информации. Обращение* Первичное Повторное Имя, отчество, фамилия* Имя Отчество Фамилия Email* Введите email Подтвердите email Телефон*Аккаунт Telegram*Место проживания* Населённый пункт Область / Край / Штат / Провинция Страна Brunei DarussalamАвстралияАвстрияАзербайджанАландские островаАлбанияАлжирАмериканское СамоаАнгильяАнголаАндорраАнтарктидаАнтигуа и БарбудаАргентинаАрменияАрубаАфганистанБагамские островаБангладешБарбадосБахрейнБеларусьБелизБельгияБенинБерег Слоновой КостиБермудские островаБолгарияБоливияБонайре, Синт-Эстатиус и СабаБосния и ГерцеговинаБотсванаБразилияБританская территория Индийского океанаБуркина-ФасоБурундиБутанВануатуВеликобританияВенгрияВенесуэлаВиргинские острова, БританияВиргинские острова, СШАВосточный ТиморВьетнамГабонГаитиГайанаГамбияГанаГваделупаГватемалаГвинеяГвинея-БисауГерманияГернсиГибралтарГондурасГонконгГренадаГренландияГрецияГрузияГуамДанияДжерсиДжибутиДоминикаДоминиканская РеспубликаЕгипетЗамбияЗападная СахараЗимбабвеИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИсландияИспанияИталияЙеменКабо-ВердеКазахстанКаймановы островаКамбоджаКамерунКанадаКатарКенияКипрКиргизияКирибатиКитайКокосовые островаКолумбияКоморские островаКонгоКонго, Демократическая РеспубликаКорея, Демократическая Народная РеспубликаКорея, РеспубликаКоста-РикаКубаКувейтКюрасаоЛаосская Народно-Демократическая РеспубликаЛатвияЛесотоЛиберияЛиванЛивияЛитваЛихтенштейнЛюксембургМаврикийМавританияМадагаскарМайоттаМакаоМалавиМалайзияМалиМалые отдаленные острова СШАМальдивыМальтаМароккоМартиникаМаршалловы ОстроваМексикаМикронезияМозамбикМолдоваМонакоМонголияМонсерратМьянмаНамибияНауруНепалНигерНигерияНидерландыНикарагуаНиуэНовая ЗеландияНовая КаледонияНорвегияОбъединенные Арабские ЭмиратыОманОстров БувеОстров МэнОстров НорфолкОстров РождестваОстров Херд и острова МакдональдОстрова КукаОстрова Св. Елены, Вознесения и Тристан-да-КуньяОстрова Теркс и КайкосПакистанПалауПалестина, ГосударствоПанамаПапуа Новая ГвинеяПарагвайПеруПиткэрнПольшаПортугалияПуэрто-РикоРеюньонРоссийская ФедерацияРуандаРумынияСШАСальвадорСамоаСан МариноСан-Томе и ПринсипиСаудовская Аравия Святой ПрестолСеверная МакедонияСеверные Марианские островаСейшельские островаСен-БартелемиСен-МартенСен-Пьер и МикелонСенегалСент-Винсент и ГренадиныСент-Китс и НевисСент-ЛюсияСербияСингапурСинт-МаартенСирийская Арабская РеспубликаСловакияСловенияСоломоновы островаСомалиСуданСуринамСьерра-ЛеонеТаджикистанТайваньТайландТанзания, Объединенная РеспубликаТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТувалуТунисТуркменистанТурцияУгандаУзбекистанУкраинаУоллис и ФутунаУругвайФарерские островаФиджиФилиппиныФинляндияФолклендские островаФранцияФранцузская ГвианаФранцузская ПолинезияХорватияЦентральная Африканская РеспубликаЧадЧерногорияЧехияЧилиШвейцарияШвецияШпицберген и Ян-МайенШри ЛанкаЭквадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭсватиниЭстонияЭфиопияЮжная АфрикаЮжная Георгия и Южные Сандвичевы островаЮжные Французские ТерриторииЮжный СуданЯмайкаЯпония Приложите файлы*1. Фото – портрет (обязательно),2. Фото – в полный рост (обязательно),3. Копии текущих результатов обследований, анализов; врачебных заключений и т.д.4. Дополнительные фотографии (например, фотографии поражённых участков кожи и т.д.). Перетащите сюда файлы или Выберите файлы Допустимые типы файлов: jpg, jpeg, gif, png, pdf, doc, Макс. размер файла: 4 MB, Макс. файлов: 10. Приложите файлы1. Копии текущих результатов обследований, анализов; врачебных заключений и т.д., 2. Дополнительные фотографии (например, фотографии поражённых участков кожи и т.д.). Перетащите сюда файлы или Выберите файлы Допустимые типы файлов: jpg, jpeg, gif, png, pdf, doc, docx, Макс. размер файла: 4 MB, Макс. файлов: 10. Дата рождения* ДД точка ММ точка ГГГГ Рост (см)*Вес (кг)*Семейное положение* Холост / Не замужем Женат / Замужем Разведён / Разведена Вдовец / Вдова Ребёнок ПрофессияХарактер работы*Возможен множественный выбор. Не работаю Сидячая Подвижная Командировки Посменная Вахтовая Ночная Другое Опишите характер работы своими словами*Уровень стресса* 0 1 2 3 4 5 Характер голода и усвоения пищи* Регулярный голод и нормальное усвоение Иногда сильный, иногда слабый голод и усвоение Сильный, частый голод и быстрое усвоение Слабый, редкий голод и медленное усвоение Другое Это поле скрыто во время просмотра формыОпишите характер голода и усвоения пищи своими словами*Это поле скрыто во время просмотра формыХарактер стула*Возможен множественный выбор. Сухой Жидкий Регулярный Нерегулярный Оформленный Неоформленный Другое Опишите характер стула своими словами*Характер мочеиспускания*Возможен множественный выбор. Нормальное Скудное Обильное Частое Редкое С болью Со жжением Другое Опишите характер мочеиспускания своими словами*Вредные привычкиВозможен множественный выбор. Нет Курение Алкоголь Наркотики Другое Опишите вредные привычки своими словами* Жалобы и диагнозы*Текущие жалобы и поставленные врачами диагнозы (с указанием продолжительности). Анамнез болезни*Начало заболевания, динамика жалоб и симптомов с момента начала заболевания до момента обращения. Факторы, с которыми вы связываете данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось, каковы результаты. Для каждого заболевания в отдельности. Анамнез болезни*Опишите своими словами динамику жалоб и симптомов с момента первичного обращения по настоящий момент. Для каждого заболевания в отдельности. Анамнез жизни*Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы и т.п.Семейный анамнезНаличие подобных симптомов у кровных родственников, наследственные заболевания и т.п.Гинекологический и акушерский анамнез (для женщин)Перенесённые гинекологические заболевания и операции на женских половых органах, менструальный цикл, его особенности, периодичность, болезненность и т.п.Были ли ранее беременности, как протекали, каков их исход.Аллергологический анамнезАллергические реакции, в том числе на лекарственные средства, вакцины, пищевые продукты, растения и т.п. Характер проявлений при развитии аллергии. Привычный режим дня*Подробно опишите режим дня в будние и выходные дни.Особенности питания*Привычный рацион, меню в будние и выходные дни, пищевые пристрастия, привычки в питании, время и режим приёма пищи. Текущие состояние режима дня и рациона питания*Опишите насколько исполнялись рекомендации по режиму дня, поведению и питанию, сделанные на предыдущей консультации. А также что не удалось изменить и по какой причине. Ваши дополнения, пожелания, ожиданияCommentsЭто поле используется для проверочных целей, его следует оставить без изменений.
