Можно вылечить. Но стоит ли лечить?

Излечимость болезни кажется достаточным основанием для лечения. Если врач понимает, что происходит, и знает, как лечить, зачем отказываться?

Классические аюрведические тексты ставят вопрос сложнее. Чарака, Сушрута и Вагбхата обсуждают не только прогноз болезни, но и условия, при которых лечение вообще возможно.

В центре этой статьи — ответственность аюрведического врача, вайдьи. Она начинается ещё до первого назначения — с решения, можно ли в этих обстоятельствах вести пациента и отвечать за свои решения.

Излечимость ещё не решает вопрос о лечении

Сушрута прямо говорит, что неизлечимого больного не следует брать на лечение.

evam abhisamīkṣya sādhyān sādhayet yāpyān yāpayet asādhyān na eva upakramet |

После такого исследования следует лечить излечимых, поддерживать тех, чьё состояние можно поддерживать, а неизлечимых не брать на лечение.

Сушрута-самхита, Сутрастхана 10.6

Но это лишь очевидная граница. Дальше классические тексты разбирают менее очевидную ситуацию. Сама болезнь излечима, а пациента всё равно не следует брать на лечение. В первой главе Сутрастханы Аштанга-хридаи Вагбхата перечисляет таких больных, причём причины здесь уже не сводятся к прогнозу заболевания.

tyajet ārtam bhiṣak-bhūpaiḥ dviṣṭam teṣām dviṣam dviṣam |
hīna-upakaraṇam vyagram avidheyam gata-āyuṣam ||34||
caṇḍam śoka-āturam bhīrum kṛtaghnam vaidya-māninam | ||35||

Следует не брать на лечение больного, которого ненавидят врачи и правители, который ненавидит их и враждебен [самому себе]; который не располагает необходимыми средствами для лечения, поглощён другими делами, не исполняет предписаний врача или чей срок жизни исчерпан; а также вспыльчивого и склонного причинять вред, охваченного скорбью, боязливого, неблагодарного и мнящего себя врачом.

Аштанга-хридая, Сутрастхана 1.34–35

«Самому себе» здесь восстановлено по комментариям. В тексте шлоки объект последнего слова не назван. Арунадатта понимает его как «врага самого себя», а Хемадри пишет прямо — «тот, кто ненавидит самого себя».

Комментарии уточняют и другие определения. «Лишённый необходимых средств» — тот, у кого недостаёт составляющих лечения. «Поглощённый другими делами» занят множеством других дел. «Неисполняющий предписаний» не делает назначенного врачом. «Мнящий себя врачом», по Арунадатте, сам принимает лекарства по собственному разумению. Хемадри объясняет «боязливого» как человека, который прекращает принимать лекарство из страха возможного осложнения.

Хемадри формулирует смысл прямо.

eṣām sādhyānām api auṣadham na kāryam iti arthaḥ

Смысл в том, что этих больных не следует лечить, даже если их болезнь излечима.

Аюрведа-расаяна

Ключевое слово здесь — «даже». Сушрута уже назвал неизлечимость основанием не начинать лечение. Хемадри говорит о другой ситуации — болезнь излечима, но обстоятельства, связанные с самим пациентом и возможностью провести лечение, всё равно могут стать основанием его не начинать.

Излечимость относится к прогнозу болезни. Но она ещё не отвечает на вопрос, можно ли лечить конкретного человека в конкретных обстоятельствах.

Пациент тоже участвует в лечении

В классических текстах пациент — одна из четырёх опор лечения наряду с врачом, лекарством и ухаживающим. Чарака, Сушрута и Вагбхата описывают достоинства пациента наряду с достоинствами остальных участников лечения. Один из таких перечней приводит Чарака.

smṛtir nirdeśa-kāritvam abhīrutvam athāpi ca |
jñāpakatvaṃ ca rogāṇām āturasya guṇāḥ smṛtāḥ ||9||

Память, исполнение предписаний, отсутствие боязливости и способность сообщать врачу о болезни считаются достоинствами больного.

Чарака-самхита, Сутрастхана 9.9

Память и способность сообщать о болезни названы отдельно, и это не одно и то же. Память позволяет восстановить ход собственного состояния — что происходило раньше, когда появились симптомы, как они менялись, что предшествовало ухудшению или улучшению. А способность сообщать о болезни означает суметь передать всё это врачу достаточно ясно, чтобы тот мог использовать сведения при обследовании и лечении.

Исполнение предписаний Чакрапанидатта поясняет буквально — делать то, что предписано врачом. Врачу при этом необходимо знать, выполняются ли назначения, что в них было изменено и какие ещё средства человек принимает самостоятельно.

Это не означает, что пациент лишён выбора. Он вправе отказаться от предложенного лечения или выбрать другого врача. Но нельзя одновременно вести один и тот же случай по двум несогласованным схемам и оставлять за одним врачом ответственность за всё лечение.

Когда эта связь нарушается

У Чараки есть близкий к Вагбхате перечень. Он помещён в главе о панчакарме, однако сам пассаж сформулирован шире. Сразу после него Чарака говорит, что остальных людей можно лечить всеми методами, и лишь затем переходит к противопоказаниям для отдельных процедур. Поэтому здесь точнее говорить не только о допустимости панчакармы, а о возможности лечения вообще.

caṇḍaḥ sāhasikaḥ bhīruḥ kṛtaghnaḥ vyagraḥ eva ca |
sat-rāja-bhiṣajām dveṣṭā tad-dviṣṭaḥ śoka-pīḍitaḥ ||4||
yādṛcchikaḥ mumūrṣuḥ ca vihīnaḥ karaṇaiḥ ca yaḥ |
vairī vaidya-vidagdhaḥ ca śraddhā-hīnaḥ suśaṅkitaḥ ||5||
bhiṣajām avidheyaḥ ca na upakramyāḥ bhiṣak-vidā |
etān upacaran vaidyaḥ bahūn doṣān avāpnuyāt ||6||

Знающему врачу не следует брать на лечение неистового, склонного к безрассудным поступкам, боязливого, неблагодарного, рассеянного или поглощённого другими делами; ненавидящего достойных людей, правителей и врачей или ненавидимого ими; угнетённого горем; полагающегося на случай; близкого к смерти; не располагающего необходимыми средствами; враждебного; мнящего себя врачом; не имеющего доверия [к врачу и лечению], крайне подозрительного и не исполняющего предписаний врачей. Леча таких людей, врач может столкнуться со многими неблагоприятными последствиями.

Чарака-самхита, Сиддхи-стхана 2.4–6

Здесь почти каждое определение требует осторожности. «Неистовый» обозначает человека гневливого и склонного к агрессии. Следующее — того, кто действует смело до безрассудства и необдуманно рискует. «Рассеянный» может означать человека, чьё внимание занято множеством других дел. «Близкий к смерти» — именно умирающий, а не желающий умереть. «Не располагающий необходимыми средствами» не имеет того, без чего лечение нельзя провести.

Определение ядриччхика связано с представлением о случайности. Чакрапанидатта поясняет его через настика. Здесь лучше не превращать историческую мировоззренческую характеристику в готовый клинический критерий.

«Враждебный» в тексте шлоки не имеет названного объекта. Чакрапанидатта, однако, конкретизирует его как человека, причиняющего вред врачу. «Мнящий себя врачом» он также поясняет прямо. «Не имеющий доверия» лучше не сужать без оговорки — в самом тексте не сказано, к кому или к чему доверия нет. Следующее определение сильнее — человек крайне подозрителен и недоверчив. Последнее совершенно конкретно — он не следует предписаниям врачей.

Чакрапанидатта не разбирает здесь каждое слово по отдельности. Если смотреть на перечень в целом, причины отказа неоднородны. Одни действительно мешают провести лечение; другие связаны с нравственными и социальными представлениями своего времени. Последние нельзя автоматически превращать в основания для отказа сегодня.

Последняя строка Чараки прямо предупреждает о неблагоприятных последствиях для врача, который всё же берётся лечить таких пациентов. Для современной практики особенно понятны пункты, связанные с достоверностью сведений и выполнением назначений. Если пациент не сообщает необходимого, самостоятельно меняет назначения или одновременно ведёт собственное лечение, врач уже не может полноценно оценивать действие своих назначений и отвечать за проводимое лечение. И потом просто сослаться на пациента он тоже не может, если видел всё это заранее и всё-таки согласился вести случай.

Ответственность здесь взаимная, но не симметричная. Пациент отвечает за свои решения, предоставленную информацию и собственные действия. Врач — за оценку состояния, выбор лечения и решение, можно ли вообще вести случай в этих условиях.

Даже излечимая болезнь может стать трудноизлечимой

Сушрута подходит к той же проблеме с другой стороны. Он показывает, как обстоятельства, связанные с пациентом, могут сделать даже излечимую болезнь чрезвычайно трудной для лечения.

tatra sādhyā api vyādhayaḥ prāyeṇa eṣām duścikitsya-tamāḥ bhavanti |
tat yathā śrotriya-nṛpati-strī-bāla-vṛddha-bhīru-rāja-sevaka-kitava-durbala-vaidya-vidagdha-vyādhi-gopaka-daridra-kṛpaṇa-krodhanānām anātmavatām anāthānām ca |
evam nirūpya cikitsām kurvan dharma-artha-kāma-yaśāṃsi prāpnoti ||8||

У следующих людей даже излечимые заболевания обычно становятся чрезвычайно трудными для лечения — у шротрия (брахмана, сведущего в Ведах), правителя, женщины, ребёнка, старика, боязливого, царского служащего, игрока, ослабленного, мнящего себя врачом, скрывающего болезнь, бедного, скупого, гневливого, не владеющего собой и одинокого. Оценив эти обстоятельства, врач проводит лечение и тем достигает дхармы, достатка, исполнения желаний и славы.

Сушрута-самхита, Сутрастхана 10.8

Болезнь не перестала быть излечимой. Изменились условия лечения.

Далхана поясняет причину для каждого пункта. Шротрия — брахман, сведущий в Ведах. Здесь Далхана описывает его как человека, занятого соблюдением ведических предписаний. Из-за необходимости часто совершать ритуальные омовения и другие предписанные обрядовые действия болезнь у него может усиливаться.

Правитель, будучи независимым, может поступать по своему усмотрению и не следовать тому, что требуется для лечения. Далхана приводит и другое толкование — правитель может быть настолько изнежен, что плохо переносит лечебные процедуры.

Женщина, по объяснению Далханы, из стыдливости может сдерживать естественные позывы и не сообщать о заболеваниях интимной области. Это объяснение явно связано с социальными нормами его времени. Далхана приводит и другое толкование, объединяющее женщин, детей и стариков как людей с более нежным телом, хуже переносящих лекарства.

Ребёнку и старику подходят не все лечебные воздействия. Далхана в качестве примера называет виречану и говорит, что поэтому объём возможного лечения у них ограничен.

Боязливый из-за слабости духа не способен перенести лечебную процедуру. Царский служащий зависит от правителя и потому не всегда может соблюдать режим лечения. Игрок зависим от игры. Ослабленного Далхана в этом отношении ставит рядом с ребёнком и стариком.

Мнящий себя врачом поступает вопреки назначениям. Далхана поясняет, что речь идёт о человеке с поверхностными медицинскими знаниями, который считает себя врачом. Скрывающий болезнь не сообщает врачу о своём заболевании.

Бедный может не иметь средств на лекарство. Скупой оказывается в иной ситуации — средства у него могут быть, но из жадности он не приобретает необходимое лекарство.

У гневливого болезнь усиливается из-за гнева. Не владеющий собой нарушает предписанный режим; Далхана поясняет, что это человек, не обуздавший чувства. Наконец, одинокому некому обеспечить необходимый уход.

Излечимость болезни ещё не означает, что лечение удастся провести.

Не список «плохих пациентов»

Классические перечни легко прочитать как список «плохих пациентов», от которых врачу лучше отказаться. Но их смысл шире.

Сушрута относит недостаток средств к обстоятельствам, затрудняющим лечение. В другом месте он пишет:

dvija-guru-daridra-mitra-pravrajita-upanata-sādhu-anātha-abhyupagatānāṃ ca ātma-bāndhavānām iva sva-bhaiṣajaiḥ pratikartavyam

Дваждырождённым, наставникам, бедным, друзьям, отрёкшимся от мирской жизни, пришедшим к врачу, добродетельным людям и оставшимся без поддержки следует оказывать помощь собственными лекарствами, как своим близким.

Сушрута-самхита, Сутрастхана 2.8

Бедность здесь не основание считать человека неподходящим пациентом. Напротив, врач должен по возможности восполнить то, чего недостаёт. Некоторые другие препятствия тоже можно устранить — упростить схему, изменить способ лечения, привлечь близких или дождаться подходящего времени.

Поэтому вопрос не в том, «хороший» перед врачом пациент или «плохой». Вопрос в том, смогут ли врач и пациент выстроить лечение, за которое каждый отвечает со своей стороны.

Ответственность врача

В Аштанга-санграхе обсуждение таких пациентов помещено в главу о подготовке и поведении врача. Немного раньше Вагбхата пишет:

gatvā ātura-arthāt anyatra na nidhatte manaḥ kvacit

Придя к больному, он не направляет ум ни на что, кроме того, что относится к больному.

Аштанга-санграха, Сутрастхана 2

Такое внимание требует достаточно ясной картины происходящего. Если приходится постоянно выяснять, что пациент действительно принимал, какие назначения изменил самостоятельно и о чём не сообщил, врачу всё труднее понять реальный ход лечения. Сложнее отличить течение болезни от последствий лечения и действий самого пациента, а риск ошибочной оценки возрастает.

Одновременно растёт нагрузка. Приходится раз за разом восстанавливать реальный ход лечения и проверять противоречивые сведения. Постепенно это может привести к раздражению, избыточному контролю или внутреннему отстранению, а решения начинают зависеть уже не только от состояния больного, но и от напряжения в отношениях. Такие случаи могут отнимать непропорционально много времени и эмоционального ресурса, а если повторяются постоянно — способствовать профессиональному выгоранию.

Ответственность за собственные решения при этом сохраняется, хотя возможность влиять на ход лечения уменьшается.

Поэтому врач должен вовремя заметить, что сами отношения уже мешают лечению. Иногда достаточно заново договориться о правилах ведения. Иногда продолжать лечение в прежнем формате уже нельзя.

Похожая граница в медицине западной традиции

Похожая граница существует и в медицине западной традиции. Если отношения с пациентом уже не позволяют врачу безопасно и качественно вести лечение, их можно прекратить, обеспечив необходимую преемственность помощи.

До первого назначения

Вагбхата особенно выделяет врача среди четырёх опор лечения.

yad vaidye viguṇe pādāḥ guṇavantaḥ api anarthakāḥ |
saḥ pāda-hīnān api ārtān guṇavān yat ca yāpayet |
cikitsāyāḥ tam eva ataḥ pradhānam kāraṇam viduḥ ||21||

Если врач не обладает необходимыми достоинствами, остальные опоры лечения, даже обладая своими достоинствами, оказываются бесполезны. И поскольку врач, обладающий достоинствами, способен вести даже больного, у которого другие опоры недостаточны, именно врача знающие считают главной причиной успешного лечения.

Аштанга-санграха, Сутрастхана 2.21

Эта главная роль врача означает и особую ответственность за решение начать лечение. Пациент свободен принять предложенное лечение или отказаться от него. Врач, в свою очередь, должен решить, может ли он в этих условиях лечить профессионально и отвечать за свои решения.

Если врач понимает, что не сможет вести случай в этих условиях, классические тексты прямо допускают, что аюрведический врач может не брать пациента на лечение. Это не всегда означает отказ в помощи. Иногда можно устранить препятствие, изменить формат или предложить другого врача.

Возможность назначить лечение ещё не означает, что его следует начинать. Если врач заранее понимает, что не сможет полноценно вести пациента и отвечать за свои решения, излечимости болезни недостаточно.

Иногда болезнь можно лечить, но начинать лечение всё равно не следует.