Показание ещё не назначение

Вчера в статье «Аюрведа опасна» я писал, что можно помнить сотни классических составов, знать свойства лекарственных дравий, их сочетания и показания, свободно цитировать трактаты и при этом принимать неудачные клинические решения. Классический препарат можно назначить не к месту, а «индивидуальный подход» сам по себе ещё ничего не говорит о качестве назначения.

Сегодня тема сама нашлась в работе. На приёме я как раз назначал Чирубилвади кашаям одному из пациентов и после консультации подумал, что эта формула хорошо показывает разницу между знанием показаний и умением применить их к конкретному случаю. Состав у неё небольшой, классические показания можно выучить быстро, но вопрос, почему формула подходит именно этому человеку, уже требует клинического рассуждения.

Что вообще значит знать лекарство? Достаточно ли помнить его название, состав, свойства и показания? В первой главе Сутра-стханы Чарака отвечает на этот вопрос довольно жёстко.

Что значит познать лекарство

yathā viṣam yathā śastram yathā agniḥ aśaniḥ yathā |
tathā auṣadham avijñātam vijñātam amṛtam yathā ||124||

auṣadham hi anabhijñātam nāma-rūpa-guṇaiḥ tribhiḥ |
vijñātam ca api duryuktam anarthāya upapadyate ||125||

yogāt api viṣam tīkṣṇam uttamam bheṣajam bhavet |
bheṣajam ca api duryuktam tīkṣṇam sampadyate viṣam ||126||

tasmāt na bhiṣajā yuktam yukti-bāhyena bheṣajam |
dhīmatā kiñcit ādeyam jīvita-ārogya-kāṅkṣiṇā ||127||

Непознанное лекарство подобно яду, оружию, огню и молнии; познанное же подобно амрите — нектару бессмертия.

Лекарство, не познанное в трёх отношениях — по названию, форме и свойствам, — приводит к вреду. Но и хорошо известное лекарство, если оно применено неправильно, также становится причиной неблагоприятного исхода.

Даже сильный яд при правильном применении может стать превосходным лекарством, а лекарство, применённое неправильно, способно превратиться в сильный яд.

Поэтому разумному человеку, желающему сохранить жизнь и здоровье, не следует принимать лекарство, назначенное врачом, который действует вне юкти.

Чарака-самхита, Сутра-стхана 1.124–127

Чакрапанидатта в комментарии Аюрведа-дипика обращает внимание на две детали, которые легко пропустить. Сначала он поясняет, что сравнение непознанного лекарства с ядом, оружием, огнём и молнией не просто усиливает фразу. Эти образы показывают разные способы, которыми неправильно понятое лекарство способно причинить вред.

Ещё точнее он разбирает следующую шлоку. После слов нама — название, рупа — форма и распознаваемые признаки, гуна — свойства, Чарака добавляет «тремя». Казалось бы, перечисление и без того состоит из трёх частей. Чакрапанидатта объясняет это повторение так:

nāma-rūpa-guṇaiḥ iti anena tritve labdhe punaḥ tribhiḥ iti vacanam
eka-eka-jñāna-pratiṣedha-artham |

tena tribhiḥ eva militaiḥ jñātam bheṣajam praśastam iti darśayati ||

Хотя из слов «название, форма и свойства» уже понятно, что речь идёт о трёх видах знания, повторное слово «тремя» употреблено для того, чтобы исключить знание только одного из них. Тем самым показывается, что лекарство считается должным образом познанным тогда, когда все три познаны вместе.

То есть недостаточно хорошо помнить название растения, не умея его распознать, и недостаточно узнавать его по внешнему виду, не понимая свойств. Но и этим Чарака не ограничивается. В 125-й шлоке появляется слово дуръюкта — неправильно применённое. Лекарство может быть известно врачу и всё же причинить вред, если использовано не к месту.

В комментарии к следующему фрагменту Чакрапанидатта проводит эту границу ещё яснее:

na kevalam ātureṇa eva abhiṣajaḥ bheṣajam na ādeyam |

kintu bhiṣajā api yukti-bāhyena bheṣajam āturāya na deyam ||

Не только больному не следует принимать лекарство от того, кто не является врачом. Но и врач не должен давать больному лекарство, действуя вне юкти.

Юкти здесь — обоснованное врачебное рассуждение с учётом конкретной ситуации. Юкти-бахья означает действие, находящееся за пределами такого рассуждения. И здесь удобно перейти от общего принципа к Чирубилвади.

Почему именно Чирубилвади

Чирубилвади кашаям попала в эту статью не потому, что это редкая или особенно сложная формула. Скорее наоборот. Она хорошо известна, состав короткий, а показания кажутся достаточно ясными. Сегодняшнее назначение просто напомнило, насколько мало даёт само знание списка, если не понимать внутреннюю логику формулы.

В Бхайшаджья-ратнавали рецепт находится в разделе лечения аршаса, Аршорога-чикитса 9.34, под названием Чирабилвади кватха. В Сахасрайоге он приведён в Кашая-пракаране под номером 106 как Чирибилвади кашая, или Аршохара кашая. В русском тексте я буду пользоваться привычной формой Чирубилвади. Кватха и кашаям здесь обозначают лекарственный отвар.

В Сахасрайоге шлока читается так:

ciribilva punarnava vahni abhayā kaṇa nāgara saindhava pakva jalam |

guda-kīla bhagandara gulma-haram jaṭhara-agni-vivardhanam āśu nṛṇām ||

[Отвар], приготовленный из Чирубилвы, Пунарнавы, Вахни [Читраки], Абхаи [Харитаки], Каны [Пиппали], Нагары [Шунтхи] и Саиндхавы, быстро устраняет гудакилу, бхагандару и гулму и усиливает джатхарагни.

Состав в Сахасрайоге расписан отдельно. Чирубилва, Пунарнава, Читрака, Харитаки, Пиппали, Шунтхи и Саиндхава лавана берутся в равных частях; воды добавляют в шестнадцать раз больше и уваривают отвар до одной восьмой. Там же отдельно указано действие джатхарагни-вивардхана — усиление пищеварительного агни, а среди показаний названы гудакила (аршас), бхагандара, гулма и удара. Комментарий Сахасрайоги прямо отсылает к Бхайшаджья-ратнавали, Аршорога-чикитса 9.34.

Это и есть пхалашрути — указание на действие, ожидаемый результат и показания лекарственной йоги, то есть формулы. Её легко запомнить, но тогда мы будем знать, при каких болезнях назначается Чирубилвади, не понимая, почему именно эти болезни стоят рядом.

Что скрывается за названиями болезней

Первым стоит аршас. Ближайшее современное соответствие — геморроидальная болезнь, но классическое понятие шире местных геморроидальных узлов. При аршасе рассматриваются не только патологические образования в области анального канала, но и состояние агни, выведение малы и работа апана-ваю. Если оставить от всей картины только геморроидальный узел, значительная часть логики лечения теряется.

В самой шлоке вместо слова аршас употреблено гудакила. Гуда обозначает аноректальную область, а кила буквально означает кол, клин или шип. Название связывают прежде всего с характером боли — колющей, пронзающей, словно в области гуды находится шип или кол. Поэтому гудакила хорошо передаёт не только место болезни, но и одно из её мучительных ощущений.

Бхагандара — аноректальное свищевое заболевание, ближайшим современным клиническим соответствием которого будет анальный свищ. Такое сопоставление помогает понять область патологии, но не заменяет классическую классификацию бхагандары и её собственную сампрапти.

С гулмой современный перевод ещё труднее. Для неё характерны локализованное уплотнение или узловидное образование в животе, боль и расстройство движения ваты. Называть гулму просто опухолью было бы неверно, поскольку современный термин меняет и сужает классическое понятие.

В пояснительной части Сахасрайоги к показаниям добавлена удара — группа заболеваний с выраженным увеличением живота, нарушением выведения, а в некоторых вариантах с отёками и асцитическим компонентом. В самой шлоке Бхайшаджья-ратнавали удара не названа, поэтому текст пхалашрути и более широкий перечень показаний лучше различать.

Почему аршас и гулма оказались рядом

Если Чирубилвади воспринимать просто как «кашаям от геморроя», присутствие гулмы выглядит странно. Это ощущение исчезает, когда мы переходим от названия болезни к сампрапти — механизму и последовательности её развития. Современное слово «патогенез» даёт приблизительный ориентир, но в аюрведе сампрапти описывает процесс через состояние дош, агни, дхату, выделений и путей движения. Дхату — структурно-функциональные составляющие организма; этот термин часто переводят как «ткани», но такое соответствие неполно. Понятие дхату не совпадает с понятием ткани в западной медицине ни по сути, ни по количеству.

При аршасе особенно существенно расстройство апана-ваю, разновидности ваты, связанной с направленным вниз движением и функциями выведения в нижней части тела. Вместе с ней страдают агни и выведение малы — продуктов, которые должны удаляться из организма; здесь прежде всего имеется в виду кал. Поэтому сформировавшийся геморроидальный узел не исчерпывает болезнь, а лечение не сводится к местному воздействию.

Есть и другая подсказка. В пурварупе аршаса — продроме, или признаках, предшествующих полностью развёрнутой болезни, — описываются проявления, заставляющие подозревать гулму, удару и другие заболевания пищеварительной системы. Это не делает их одной болезнью, но показывает, что ещё до окончательного оформления нозологии некоторые звенья патологического процесса у них пересекаются.

При гулме заметнее расстройство самана-ваю, разновидности ваты, тесно связанной с пищеварением, работой агни и движением содержимого в пищеварительном тракте. Апана и самана выполняют разные функции, однако нарушение агни, участие капхи, препятствие движению ваты и изменения в коштхе — внутренней области пищеварительного тракта и брюшной полости — создают между двумя сампрапти достаточно много общих точек. После этого соседство аршаса и гулмы уже не выглядит случайным, а сама пхалашрути начинает подсказывать, как читать состав.

Состав как ответ на сампрапти

Чирубилвади состоит из семи лекарственных веществ, или дравий. Это Чирубилва (Holoptelea integrifolia), Пунарнава (Boerhavia diffusa), Читрака (Plumbago zeylanica), Харитаки (Terminalia chebula), Пиппали (Piper longum), Шунтхи — высушенное корневище имбиря (Zingiber officinale) — и Саиндхава лавана, каменная соль. С минералогической точки зрения её основой служит галит, природный хлорид натрия, поэтому её можно назвать и галитной солью.

Каждую из этих дравий можно подробно расписать через вкус, качества, вирью, випаку и отдельные действия. Такой разбор полезен, но легко превращается в новую таблицу. Для понимания Чирубилвади важнее увидеть, каким звеньям сампрапти отвечают свойства отдельных дравий.

Харитаки хорошо известна действием ануломана. Его часто сокращают до «слабительного», хотя ануломана означает восстановление естественного направления движения ваты. Для апана-ваю это прежде всего возвращение движения вниз и нормальной функции выведения. Поэтому вызвать стул и восстановить нормальную работу апаны — не одно и то же.

Однако одного правильного направления мало, если движению что-то препятствует. Здесь появляется аварана — состояние, при котором нормальному движению или функции одной доши мешает другая доша, дхату или иной фактор. При аршасе и гулме нас особенно интересует участие капхи. Это не обязательно буквальная пробка из слизи; важнее сочетание качеств, при котором тяжёлое, вязкое и замедляющее препятствует тому, что должно двигаться.

На этом фоне понятнее место Читраки, Пиппали и Шунтхи. Их действие связано с дипаной — усилением способности агни выполнять пищеварительную работу — и пачаной, перевариванием и преобразованием недостаточно обработанного содержимого, в том числе амы. Ама здесь означает продукт неполного переваривания и первичного преобразования пищи, возникающий при недостаточной работе агни. Задача этих дравий не просто согреть пациента, а изменить условия, в которых слабый агни, участие капхи и расстройство движения ваты поддерживают друг друга.

Здесь пригодится понятие вирьи. Это действенная потенция дравьи, через которую особенно выраженно реализуется её действие. В наиболее употребительной двучленной классификации вирья описывается как ушна — согревающая — или шита — охлаждающая. Поэтому, говоря об ушна-вирье Читраки, мы описываем направленность её действия, а не физическую температуру вещества.

Випака — послепищеварительное действие вещества после завершения основной стадии пищеварительного преобразования. Это не послевкусие, а характер последующего влияния на доши, дхату, малу и связанные с ними физиологические функции. В классической трёхчленной системе различают сладкий, кислый и острый випаку.

Пунарнава добавляет к формуле действие на шотху. Под шотхой понимают отёк или припухлость, нередко воспалительного характера; в клиническом контексте речь может идти и о воспалительном отёке. Пунарнаву относят к шотха-хара дравьям, уменьшающим такие проявления, и одновременно используют там, где нужно учитывать вату, капху и состояние агни. Поэтому она продолжает общую логику состава, а не стоит в нём случайно.

Саиндхава тоже не просто придаёт отвару солёный вкус. Ей приписываются поддержка агни, улучшение аппетита и содействие нормальному движению ваты. При этом её традиционно считают авидахи — не вызывающей выраженной видахи, то есть жжения и чрезмерно согревающего действия. На фоне Читраки, Пиппали и Шунтхи это помогает понять, почему состав нельзя читать как простое накопление максимально согревающих и острых средств.

Подсказка в последней строке

После названий болезней шлока заканчивается словами об усилении джатхарагни. Джатхарагни — основной пищеварительный агни, связанный с первоначальным перевариванием пищи и дальнейшим полноценным преобразованием поступившего материала.

При поверхностном чтении пхалашрути выглядит как перечень из нескольких заболеваний и дополнительного полезного свойства. Чирубилвади помогает при аршасе, бхагандаре, гулме и вдобавок улучшает пищеварение. Но после разбора сампрапти слова о джатхарагни читаются иначе. Состояние агни входит именно в ту область, где пересекаются функция апана-ваю, работа самана-ваю, участие капхи, выведение малы и состояние коштхи. Получается не «три показания плюс пищеварение», а формула, воздействующая на несколько связанных звеньев развития перечисленных болезней.

Где начинается юкти

Здесь становится понятнее шлока Чараки 1.125. Название формулы известно, состав известен, свойства дравий известны, показания тоже записаны в книге. Но всё это ещё не отвечает на вопрос, нужно ли назначать Чирубилвади человеку, который сейчас сидит перед врачом. Для этого приходится сопоставлять известную логику формулы с его конкретной сампрапти.

В традиционном разборе Чирубилвади знатоки также рассматривают его при удаварте — нарушении естественного направления движения ваты с тенденцией к обратному движению, шуле — боли, нередко коликообразной, адхмане — выраженном вздутии, парикартике — режущей боли в аноректальной области, агнимандье — ослаблении агни, а также при других состояниях, где существенны расстройство апана-ваю, участие капхи и препятствие естественному движению.

Но если просто добавить эти состояния к очередному списку показаний, ничего не изменится. Новое название диагноза не становится показанием к Чирубилвади само по себе. Даже СПКЯ или бесплодие, при которых формулу иногда рассматривают в определённых вариантах сампрапти, не дают основания назначать её по факту диагноза. У двух пациенток с одним диагнозом могут быть разные состояния дош, разная работа агни и разная функция апана-ваю, поэтому у одной логика формулы будет понятна, а у другой её применение окажется трудно обосновать.

Есть и обратная сторона. При выраженном преобладании питты, заметном жаре и жжении, значительном участии ракты — крови как одной из дхату — или склонности к кровоточивости направление действия Чирубилвади может не соответствовать состоянию пациента. Имеет значение и пракрити — врождённая конституциональная природа человека, хотя одна только пракрити тоже не решает вопрос назначения.

Здесь и проходит граница между юкти и произвольным расширением показаний. Если мы выходим за пределы буквальной пхалашрути, нужно уметь показать, какое звено известной сампрапти повторяется в новом случае и почему действие формулы этому звену соответствует. Иначе слово «индивидуально» рискует стать прикрытием для импровизации.

Знать лекарство

В комментарии к Чараке говорится, что недостаточно знать отдельно название, форму или свойства лекарства. Они должны быть познаны вместе. Но сам Чарака идёт дальше — даже познанное лекарство становится опасным, если оно дуръюкта, применено неправильно.

Это хорошо объясняет, почему сегодня я выбрал для разговора именно Чирубилвади. На приёме мне было недостаточно вспомнить, что она указана при аршасе, или перечислить свойства семи дравий. Нужно было решить, соответствует ли устройство этой формулы тому патологическому процессу, который я вижу у конкретного пациента. Именно в этот момент знание препарата превращается в клиническое решение.

Во вчерашней статье я писал, что большая свобода клинического решения требует не большей уверенности, а большей ответственности за собственные выводы. Чарака формулирует ту же проблему ещё жёстче — врач не должен давать больному лекарство, действуя вне юкти.

Поэтому, когда в следующий раз встретите знакомую классическую формулу, попробуйте не останавливаться на вопросе «при каких болезнях она назначается?». Спросите, почему именно эти болезни стоят рядом, что общего в их сампрапти и каким образом состав отвечает на эту общую часть патологического процесса.

Тогда пхалашрути перестаёт быть списком показаний и начинает учить клиническому мышлению.

Приглашаю вас к диалогу в комментариях!