Пациенты, не подходящие для лечения методами панчакармы

Авторы:
Балык Екатерина Олеговна
Головинов Андрей Юрьевич

CS siddhisthānam — 2. pañcakarmīyā siddhiḥ

caṇḍaḥ sāhasikō bhīruḥ kr̥taghnō vyagra ēva ca|
sadrājabhiṣajāṁ dvēṣṭā taddviṣṭaḥ śōkapīḍitaḥ||4||
yādr̥cchikō mumūrṣuśca vihīnaḥ karaṇaiśca yaḥ|:
vairī vaidyavidagdhaśca śraddhāhīnaḥ suśaṅkitaḥ||5||
bhiṣajāmavidhēyaśca nōpakramyā bhiṣagvidā|
ētānupacaran vaidyō bahūn dōṣānavāpnuyāt||6||
ēbhyō’nyē samupakramyā narāḥ sarvairupakramaiḥ|

Чарака-самхита, Сиддхи-стхана, гл.2 «Организация панчакармы»:

Гневливый, нетерпеливый/несдержанный, трусливый; неблагодарный, а также ненадежный; тот, кто ненавидит добродетельных [людей], царей, врачей и ненавистен [им]; убитый горем; не признающий традиционные учения(1); а также: умирающий, не обладающий ресурсами, враждебный [к врачу] и мнящий самого себя врачом, со слабой верой, чересчур подозрительный, а также непослушный не должны получать лечебные процедуры от врача. Врач, оказывающий [медицинскую] помощь таким [людям], может попасть в большие затруднения. Прочие же, отличные от таких, люди подлежат лечению всеми терапевтическими методами(2).

(1) согласно комментарию Чакрапанидатты, yādr̥cchikaḥ в данном контексте означает nāstikaḥ – того, кто придерживается мировоззрения, отрицающего авторитет вед и ортодоксальные учения. Возможно, указывая такое значение, Чакрапани имел в виду, что человек ставящий их под сомнения, сомневается также в аюрведической науке, которая во многом базируется на данных учениях понятийно и концептуально.

(2) под «всеми», согласно комментарию Чакрапанидатты, имеются в виду все методы шодхана-терапии, используемые в панчакарме, и все методы шамана-терапии.

В этих замечательных шлоках содержится обширный перечень так называемых «отвергаемых пациентов» – тех, кому врач должен отказать в услугах панчакармы. В отличие от современной медицины, у которой нет права отказывать больному в лечении, аюрведа не только допускает, но даже прямо рекомендует отвергнуть определенных пациентов.

Но как связаны между собой перечисленные типы людей и что ожидает врача, который, нарушив правило, возьмется лечить таких больных?

Попробуем разобраться, воспользовавшись комментарием Чакрапанидатты и рассмотрев последовательно каждый тип пациентов, «не подходящих для лечения панчакармой» (pañcakarma-aviṣayān).

Гневливый, нетерпеливый, трусливый

Первые три пациента – это:

• гневливый, агрессивный (caṇḍaḥ)
• нетерпеливый/несдержанный (sāhasikаḥ)
• пугливый, робкий (bhīruḥ)

Что объединяет этих, казалось бы, совершенно разных людей? Как пишет в своем комментарии Чакрапани, с такими пациентами врач бессилен достичь результата; терапия не может проводиться буквально «вследствие бессилия врача» (bhēṣajasya-aśakyatvād). Подобных людей из-за особенностей их личности и поведения невозможно заставить следовать правилам: они либо не позволят врачу и персоналу осуществить необходимую процедуру, либо она будет сделана с такими нарушениями, что не обеспечит должного эффекта.

Кроме того, в отношении именно пугливого, трусливого пациента также следует помнить, что храбрость, мужество отнесены Чаракой к четырем базовым добродетелям пациента, наряду со способностью запоминать, послушанием и способностью давать четкие ответы на расспросы касательно болезни¹. Эти качества являются, по мнению Чараки, залогом успешного излечения больного, в то время как отсутствие какого-либо одного из них создает препятствие для терапии.

Эти типы пациентов не случайно перечислены первыми: они очень часто встречаются во врачебной практике, однако мудрому доктору следует с самого начала отказаться от таких больных, чтобы не навредить своему делу и профессиональной репутации.

Пациенты, не следующие дхарме, нравственному закону

Следующие типы пациентов, которые должны быть отвергнуты – это:

• неблагодарный (kr̥taghnаḥ),
• ненадежный (vyagraḥ): здесь может подразумеваться не только ненадежный пациент, вдруг пропадающий из поля зрения, не заплативший или мечущийся от одного врача к другому, но также ненадежный в широком смысле: ненадежный друг, партнер, неблагонадежный подданный и т.д.
• пациент, ненавидящий добродетельных людей, царей, врачей (sad-rāja-bhiṣajāṁ dvēṣṭā) и тот, кто ненавидим ими (tad dviṣṭaḥ).

Такие пациенты совершают действия, противоречащие правильному порядку вещей, принятым в обществе поведенческим нормам, дхарме. А врач, соглашающийся лечить таких пациентов, опосредовано поддерживает разрушение моральных устоев и невольно выступает в роли соучастника. Чакрапани пишет, что из-за потакания безнравственности, адхарме (аdharma-vaśād), такой врач не будет успешен. И, напротив, отказывая безнравственным людям, врач прекращает поток неправильных действий, нарушающих дхарму, совершает правильный поступок.

Что касается последнего из перечисленных типов, такие пациенты должны быть отвергнуты в том числе по соображениям личной безопасности врача. Если пациент, который ненавидит врачей, представляет прямую угрозу, то пациент, которого ненавидит царь, опасен опосредовано, поскольку его лечение может привести к тому, что на врача, в особенности если речь идет о придворном докторе, обрушится царский гнев – от изгнания до еще более серьезных последствий, и история индийской медицины знает подобные случаи.

Если же врач сам ненавидит пациента, то из-за внутреннего конфликта лечение вряд ли окажется успешным…

В отношении следующих категорий пациентов Чакрапанидатта не оставил комментариев, поясняющих причины для отказа, ибо необходимость их отвергнуть, видимо, была слишком очевидна для него и его современников. Попробуем представить собственное толкование.

Убитый горем

Сознание человека, убитого горем (śōka-pīḍitaḥ), омрачено, он не может сконцентрироваться, ясно отвечать, проанализировать и описать свое состояние, а также помнить и следовать инструкциям врача. Более того, такой пациент, поскольку защитные силы его организма находятся в угнетенном состоянии, может не выдержать дополнительного стресса из-за интенсивного воздействия очистительных процедур, поэтому он также должен быть временно отвергнут из соображений его собственной безопасности до момента нормализации психического состояния.

Не признающий авторитет ортодоксальных учений

Фактически это означает, что пациент, отрицающий ведические, ортодоксальные направления мысли (yādr̥cchikaḥ), не верит в том числе в аюрведу, так как много положений этих традиционных учений (ньяя, вайшешика, санкхъя) были так или иначе адаптированы аюрведической наукой. Другими словами, это пациент, не верящий в медицинскую систему.

Умирающий пациент

Первая идея этой рекомендации заключается в том, что пациента, находящегося на пороге смерти (mumūrṣuḥ), следует оставить в покое, чтобы он мог подготовиться к уходу из этого мира. Другой аспект имеет прагматический характер: если такой пациент умрет во время процедур панчакармы, это негативно отразится на репутации врача и вызовет обвинения в его адрес со стороны родственников и близких умершего. В аюрведических текстах не случайно очень подробно изложены признаки приближающейся смерти, чтобы врач мог их распознать, дабы не множить страдания умирающего человека бессмысленной терапией, а также не рисковать собственной репутацией.

Не обладающий ресурсами пациент

Это пациент, не располагающий принадлежностями для проведения панчакармы, тот, у кого нет необходимого имущества (vihīnaḥ karaṇaiḥ), например, своего помещения, утвари, очага, посуды и пр. В другом разделе своего труда, в Виманастхане, затрагивая ту же тему, Чарака уточняет, что это пациент, у которого нет имущества, денег (аdhana) и нет помощника (аparicāraka) – кого-либо, кто мог бы помочь в проведении процедур и в последующем уходе. Другими словами, это бедный человек, и такому пациенту, к сожалению, врач также вынужден отказать в проведении панчакармы. Эта рекомендация обычно вызывает много вопросов, так как на первый взгляд противоречит современной врачебной этике. Однако, следует помнить, что речь в данном случае идет о дорогостоящих процедурах, а не просто об оказании медицинской помощи. Чакрапани же разъясняет этот стих предельно просто: «без необходимого инструментария невозможно осуществить лечение» (ānupakaraṇatvēnа na cikitsā pāryatē kartum²).

Враждебный врачу и считающий себя врачом

Следующие пациенты – одни из наиболее опасных:

• враждебный врачу (vairī)
• мнящий себя врачом (vaidya-vidagdhaḥ)

В отличие от уже упомянутого пациента, ненавидящего врачей, скорее, как социальный класс, пациент «враждебный» испытывает личную неприязнь к лечащему врачу, возможно, хочет нанести ему физический или моральный вред, оскорбительно ведет себя и т.п. В прежние времена врач и пациент обычно жили в одной местности и знали друг друга продолжительное время, то есть очень вероятно, что причины для вражды имели семейный, клановый или экономический характер.

Мнящий себя врачом – это тот, кто считает себя врачом или равным по знаниям врачу, хотя на самом деле таким не является. Комментируя значение слова, Чакрапанидатта использует синоним вайдьяманин (vaidyamānin), в Виманастхане он пишет, что такой человек из-за своего ложного самомнения (durabhimānād) не слушается врача, не выполняет его предписания³. Уже по этой причине он является неподходящим пациентом.

Оба этих типа людей из-за враждебности в первом случае и гордыни во-втором сделают все, чтобы навредить врачу, уронить его репутацию, оклеветать, обесчестить его имя, разрушить его дело, поэтому они обязательно должны быть отвергнуты.

Маловерный и подозрительный

Два следующих типа можно объединить в одну категорию:

• со слабой верой (śraddhā-hīnaḥ)
• чересчур подозрительный (suśaṅkitaḥ)

Слово śraddhā – «вера», скорее, имеет здесь подтекст позитивного отношения к лечению с намерением достичь хорошего результата. Если пациент изначально негативно настроен, считает, что его болезнь неизлечима, не верит в собственные силы, не верит в возможности медицины, то любая терапия, может оказаться безрезультатной, и такому пациенту лучше сразу отказать.

Второй пациент, слишком подозрительный, все время сомневающийся и всего опасающийся, отчасти похож на первого, но помимо прочего, такой больной будет создавать дополнительные проблемы врачу, подозревая его в некомпетентности, обмане, желании заработать и других прегрешениях.

Не слушающий врача

Последний тип неподходящего пациента – непослушный, не следующий врачебным предписаниям (bhiṣajām-avidhēyaḥ).

Данная рекомендация указывает на то, что проблема комплаентности в медицине существовала во все времена. Выше уже была упомянута одна из причин того, что пациент не слушает врача – он сам считает себя врачом. Возможны другие причины, например, отсутствие доверия к врачу: тот же слишком подозрительный пациент может не следовать указаниям врача из опасения, что они пойдут ему во вред. Лень, нежелание менять привычки, стремление избежать дискомфорта, недостаточное внимание к вопросу собственного здоровья, предубеждения – каковы бы ни были причины, всякий непослушный больной должен быть отвергнут, так как именно приверженность пациента терапии определяет ее успешность. Как уже было сказано, одним из четырех основополагающих качеств успешного пациента является послушание.

Таковы пятнадцать типов людей, которых врач должен уметь определять, чтобы избегать их в своей практике. Они указаны как не подходящие для панчакармы, поскольку эта терапия предполагает наиболее близкий и продолжительный контакт «врач-пациент», а также необходимость неукоснительного следования правилам ее проведения. Но и в контексте шамана-терапии лучше отказать подобным пациентам по тем же причинам, что указаны выше.

Вывод о важности врачебной репутации

К рассмотренным типам отвергаемых пациентов, Чарака добавляет в Виманастхане того, кто не смог восстановить/оправдать свою невиновность (anapavāda-pratīkāraḥ).

Имеется в виду человек с сомнительной репутацией, о котором идет плохая молва, хотя, возможно, нет прямых доказательств его недостойного поведения. В такой ситуации Чарака предлагает не ставить под риск свою врачебную репутацию, и отказать пациенту, в отношении которого есть хоть какие-то сомнения.

Эта последняя рекомендация в наибольшей степени подчеркивает, насколько чрезвычайно важным было для врача того времени его доброе имя. И если проанализировать все предыдущие указания, то становится ясно, что в их основе также лежит, в первую очередь, защита профессиональной репутации.

Вот почему перечень отвергаемых пациентов, будучи вырванным из контекста, на первый взгляд, выглядит несколько странно и не логично: он составлен не на основе классов или тяжести заболеваний, не исходя из силы и способности больного противостоять болезни – здесь другого рода классификация, относящаяся к администрированию своей врачебной деятельности. Обращаясь к современным реалиям, можно сказать, что это своеобразная инструкция по технике безопасности для врача, заботящегося о своей карьере и защите своего профессионального имени.

Заключение

Взаимоотношения между врачом и пациентом претерпели колоссальные изменения со времен Чараки, когда врач имел непререкаемый авторитет и мог диктовать свои требования к пациенту, в том числе морально-этического плана. Сегодня медицина – это сфера, где центральной фигурой является не врач, а потребитель услуг: скорее он выбирает и отвергает докторов, а не наоборот. При этом пациент, в отличии от медицинских работников, не связан какими-либо нравственно-поведенческими кодексами либо обязательствами, кроме обязанности оплатить услугу (или подтвердить свое право на ее бесплатное получение).

К добру или к худу, патерналистская модель взаимодействия, когда врач подобно мудрому родителю единолично определял, что хорошо или плохо для больного, фактически ушла в прошлое. Очень часто современный пациент желает на равных обсуждать с врачом свое состояние, выбор лекарства, методы терапии, получает «второе мнение» и консультируется с «доктором Гуглом», можно сказать «сотрудничает» с врачом.

Как шутят индийские доктора аюрведы, если вы сегодня будете искать пациента, который не является «вайдьяманином» (считающим самого себя врачом), у вас не будет пациентов.

Тем не менее, новая реальность не умаляет ценность рассмотренной шлоки, ее смысл также верен, как и прежде, меняется только стратегия ее применения. Если у врача отсутствует возможность отказаться от пациентов, которые похожи на рассмотренных выше, то ему как минимум следует быть более осторожным во взаимоотношении с ними и их родственниками, проявлять больше дипломатии, такта, учитывать психологические аспекты их личности. В сложных случаях лучше заранее обезопасить свою профессиональную репутацию, проводя прием совместно с коллегами, более тщательно и аккуратно вести отчетность и переписку с подобными больными.

В заключение – несколько слов об актуальности шлоки об «отвергаемых пациентах» для самих пациентов. В современном мире уровень их информированности, образования и доступа к специальным знаниям существенно возрос, соответственно изменился и уровень саморефлексии, оценки своего психоэмоционального состояния и поведения в ситуации болезни. Рассмотренные строки из Чарака-самхиты позволяют пациенту взглянуть на себя глазами врача, увидеть те препятствия для терапии, которые очевидны лекарю, но которые часто не осознает больной.

1. Чарака-самхита, Сутрастхана, 9.9 ↩︎
2. Чарака-самхита, Виманастхана, 3.45, Комментарий Чакрапанидатты. ↩︎
3. Ibid. ↩︎