Галаганда: о нозологическом соответствии и формах данной патологии

Головинов Андрей Юрьевич, Балык Екатерина Олеговна

pavanaśleṣmamedobhirgalagaṇḍo bhavedbahiḥ|
vardhamānaḥ sa kālena muṣkavallambate’tiruk|| (AH Utt 21/53)

Галаганда возникает в связи с [патологизацией] ваты, капхи и медо-дхату; она [располагается] с наружной стороны [шеи], со временем растет, свисает наподобие мошонки, чрезвычайно болезненная.

Так Вагбхата описывает болезнь под названием галаганда в Аштанга-хридая-самхите. Существует ряд предположений относительно того, что следует понимать под галагандой, но в целом в современной аюрведической литературе принято отождествлять ее с зобом, то есть с разрастанием тканей щитовидной железы, которое, как известно, может как сопровождаться, так и не сопровождаться дисфункциями самого органа.

Иллюстрация 1

Женщина с большим зобом и нормальными биохимическими показателями тиреоидиных гормонов[1]

В настоящее время доказано, что не существует прямого параллелизма между размерами щитовидной железы и ее работой: пациент может иметь тяжелый гипотиреоз при нормальных размерах щитовидной железы, а при наличии зоба он может иметь и нормальную, и пониженную, и повышенную продукцию тиреоидиных гормонов.

Это ключевой момент для правильного понимания природы патологии, описанной в аюрведических канонах как галаганда: данное заболевание имеет локальный характер, что явствует как из описания его проявлений, так и из особенностей его лечения. Уже по этой причине оно не может быть тождественным таким расстройствам как гипо- или гипертиреоз, затрагивающим все системы организма через механизм нарушенного обменного процесса.

Гипотиреоз и гипертиреоз являются синдромами, специфическими состояниями организма, связанными с реакцией на соответственно низкий или высокий уровень концентрации гормонов щитовидной железы. Аналоги этих заболеваний напрямую не названы и не выделены в отдельный класс в традиционных текстах аюрведы, и этим, возможно, объясняются иногда встречающиеся попытки представить галаганду как более широкую патологию, аналогичную нарушению работы щитовидной железы; особенно часто эту параллель пытаются провести с нарушениями по типу гипотиреоза.

Такое представление дает неправильную установку для аюрведической практики при работе с тиреоидными дисфункциями. Как упоминалось выше, традиционное лечение галаганды имеет выраженный акцент на локальной, местной терапии, и уже в силу этого будет в какой-то части недостаточным, а в какой-то, наоборот, избыточным для лечения гипотиреоза.

Таким образом, галаганда может отожествляться с увеличением щитовидной железы как отдельно взятой патологией, но не является тождественной заболеваниям, связанным с дефицитом или избытком тиреоидных гормонов, влияющими на работу всего организма.

В качестве дополнительного аргумента в пользу толкования галаганды как заболевания с выраженной локальной доминантой (стханика-вьядхи), можно указать на логику ее размещения практически во всех аюрведа-шастрах в главах (либо разделах глав), описывающих локализованные патологии.

Важный момент для дифференциации галаганды заключается также в понимании исторического контекста при анализе описаний данного заболевания в аюрведических шастрах.

Иллюстрация 2

Зоб гигантских размеров, выросший у женщины за 18 лет отсутствия лечения[2]

Современная медицина относит случаи, подобные представленным на Иллюстрации 2, к казуистическим. Терапия радиоактивным йодом, техническая поддержка хирургии, L-тироксин – все эти достижения нового времени привели к тому, что мы практически перестали наблюдать пациентов с зобами больших и очень больших размеров, которые могли быть у больных времен Сушруты и Чараки, то есть с зобами в крайнем проявлении этой патологии.

По этой причине отдельные пункты в классических описаниях галаганды могут сегодня вызывать недоумение и требуют разъяснения. Попробуем разобраться в некоторых из них, основываясь на аюрведической нозологической классификации данной болезни.

Формы галаганды

За исключением Чарака-самхиты, в которой описана только одна форма галаганды – капха-индуцированная, все прочие основополагающие аюрведические тексты содержат описание трех разновидностей этого заболевания:

• с доминантой вата-доши;
• с доминантой капха-доши;
• с доминантой медо-дхату.

При этом указывается, что в развитии каждой из разновидностей галаганды задействованы всегда три участника (вата, капха, медо-дхату), а различия в формах определяются тем, какой из них является доминирующим во внешней, локальной симптоматике.

Вагбхата продолжает:

kṛṣṇo~aruṇo vā todāḍhyaḥ sa vātātkṛṣṇarājimān|
vṛddhastālugale śoṣaṃ kuryācca virasāsyatām|| (AH Ut 21/54)

Та, что от ваты [ватаджа галаганда] – темная [буквально черная или иссиня-черная] либо коричневато-красная, сопровождающаяся острой болью, имеющая черные линии/стрии; в зрелом состоянии [на поздней стадии болезни] может вызывать сухость в нёбе и в горле, а также искажение вкусового восприятия.

Иллюстрация 3

Женщина с многоузловым зобом, 10 лет отсутствия лечения[3]

Сушрута дает сходное описание ватаджа галаганды[4], а также уточняет, что она, сама будучи иссиня-черной или коричнево-красной, пронизана черными сосудами/венами (kr̥ṣṇa-sira—avanaddhaḥ), и, вероятно, эти сосуды Вагбхата называет «линиями».

Сушрута также уточняет, что ватаджа галаганда медленно растет, со временем вата смешивается с медо-дхату, галаганда становится крупнее и перестает болеть, на вид она становится жирной (как будто смазанной), но при этом грубой/шершавой (pāruṣya) – сочетание этих, вроде бы, противоположных качеств хорошо демонстрирует Иллюстрация 4.

Иллюстрация 4

Пожилая женщина с зобом, дополнительные сведения о пациентке отсутствуют[5]

В Сушрута-самхите также упоминается, что ватаджа галаганда иногда сопровождается нагноениями, что также можно наблюдать на Иллюстрации 4.

Следующий тип галаганды имеет доминантой капха-дошу:

sthiraḥ savarṇaḥ kaṇḍūmān śītasparśo guruḥ kaphāt|
vṛddhastālugale lepaṃ kuryācca madhurāsyatām|| (AH Ut 21/55)

[Та, что] от капхи [капхаджа галаганда] плотная/неподвижная, такого же цвета [с окружающими тканями], зудящая, холодная на ощупь, тяжелая; в зрелом состоянии [на продвинутой стадии заболевания] может создавать налет на нёбе и в горле, а также сладость во рту.

Сушрута перечисляет те же признаки, а также упоминает, что эта разновидность галаганды почти не болит (аlpa-ruk), крупная, медленно растет, и, если болезнь длится долго, может сопровождаться нагноениями (prapacyatē) с небольшой болью (manda-rujaḥ)[6].

Иллюстрация 5

Многоузловой коллоидный зоб у пациентки с эутиреодным статусом, масса изъятого при операции материала – 2.8 кг[7]

Описание этого типа галаганды, пожалуй, наиболее совпадает с нашими представлениями о том, как выглядит зоб: практически безболезненный и «холодный на ощупь», что свидетельствует об отсутствии воспаления (если исключить случаи острого тиреоидита), не отличающийся по цвету от цвета кожи пациента, может быть крупным и, соответственно, «тяжелым».

Из всего описания дополнительного объяснения требует зуд, который Сушрута, к примеру, характеризует как очень сильный, дословно – «ужасный» (ugra-kaṇḍūḥ), в то время как пациенты, даже с сильно увеличенной щитовидной железой, при отсутствии сопутствующих патологий обычно не предъявляют подобных жалоб.

Можно сделать два предположения о природе данного зуда: он мог проявляться либо как следствие формирования опрелостей или грибка в складках крупного зоба, либо мог развиваться вследствие острого дефицита йода, по типу гипотиреоидного зуда, который связан с сухостью кожи. Также возможно, именно этот тип галаганды наиболее часто сопровождался гипотиреозом, и проявление собственно гипотиреоза было «приписано» зобу.

Последний тип – это медоджа галаганда:

medasaḥ śleṣmavaddhānivṛddhyoḥ so+anuvidhīyate|
dehaṃ vṛddhaśca kurute gale śabdaṃ svare~alpatām|| (AH Ut 21/56)

[Та, которая] из-за медаса [медоджа галаганда] сходна с капхаджа, теряет или прибавляет в объеме в соответствии с потерей или прибавкой [массы] тела; зрелая [на продвинутой стадии заболевания] создает звук/шум в горле и слабость в голосе.

В описании Сушруты добавляется, что галаганда этого типа влажная/жирная (snigdha), мягкая, бледного цвета, с неприятным (aniṣṭa) запахом, очень зудит и подобна, плоду бутылочной тыквы, который свисает на тонком основании[8].

Иллюстрация 6

«Янг Ши. Женщина с большим зобом, свисающим с подбородка», художник Лам Луа,1830-1850, госпиталь Кантон[9]

Интересный момент описания – это «шум», некий звук в горле пациента. Сушрута уточняет, что такой шум больной производит постоянно (nityam). Наиболее простым объяснением здесь может быть стридорозное дыхание, с присвистом или шипением, вызванное обструкцией дыхательных путей в результате давления зоба на трахею. Например, на Иллюстрации 5 представлена пациентка с жалобами на стридор и затрудненное дыхание.

Следует добавить, что в современных условиях, если у больного отсутствует ожирение, осложнения со стридором встречаются не часто, а вот изменения в голосе – охриплость, осиплость, слабость и утомляемость голоса, также упомянутые в описании Вагбхаты, являются регулярными жалобами пациентов с увеличенной щитовидной железой.

До недавних пор это явление связывали преимущественно со сдавливанием правого возвратного гортанного нерва, которое может нарушать функцию правой голосовой связки и влиять на процесс голосообразования.

Иллюстрация 7

Многоузловой зоб, 30 лет отсутствия лечения, жалобы на затрудненное дыхание, изменения в голосе

Современные исследования также показали, что нарушения голоса у больных с патологиями щитовидной железы часто вызваны не ростом самого органа, а, при наличии у них гипо- или гипертиреоза, гормональными изменениями[10], или же вазомоторными расстройствами, поскольку в кровоснабжение щитовидной железы и гортани обеспечивается одними и теми же кровеносными сосудами[11].

Иллюстрация 8

Многоузловой нетоксический зоб, выступающие сосуды придают коже небольшой красно-фиолетовый окрас [12]

Выводы

Анализ описаний галаганды дает основание предположить, что она, будучи тождественной зобу, в прежние времена являла собой то, что мы сейчас классифицировали бы как «запущенную стадию» этого заболевания.

Какие практические выводы из этого следуют?

Первый вывод состоит в том, что описания внешних проявлений галаганды в аюрведа-шастрах соответствуют тем степеням болезни, которые при нынешнем уровне развития медицины чрезвычайно редко встречаются, поэтому искать полное соответствие им у современных пациентов не нужно: указанные в этих описаниях характеристики могут быть проявлены в минимальной степени либо вообще отсутствовать.

Второй практический вывод состоит в том, что терапия галаганды разработана с учетом тех особенностей и беспокойств, которые были характерны для пациентов с большим и очень большим зобом, страдающих от дискомфорта именно в зоне источника проблем: от боли, зуда, нагноений и проч. Поэтому, с точки зрения аюрведических принципов терапии, вполне логичным являлось местное применение рактамокшаны (кровопускания), стханика-сведаны (локального прогревания), лепаны (локальной аппликации паст со специальными составами) и, наконец, хирургического вмешательства, которое также упоминается в числе прочих мер для лечения медоджа-галаганды в Сушрута-самхите.

Очевидно, что в настоящее время для пациентов с увеличенной щитовидной железой подобные процедуры, за редким исключением, не актуальны.

Тем более они не актуальны в своём большинстве для пациентов с гипо- или гипертиреозом. Эти заболевания относятся к категории анукта-вьядхи, тем болезням, которые отдельно не выделены и системно не описаны в аюрведа—шастрах. Однако в разных частях канонических текстов аюрведы описана, если можно так выразится, их «концепция», то есть свойственные для них симптоматика и этиопатогенез. Поэтому квалифицированный аюрведический врач может самостоятельно составить полноценный этиопатогенетический профиль того же гипотиреоза и подобрать соответствующую терапию. Обсуждение этой обширной темы выходит за рамки данного обзора, но она хорошо раскрыта в статьях многих авторов, рассматривающих, к примеру, гипотиреоз как патологию, в основе которой лежит капхаврита-удана и сумма нескольких других патологических явлений[13] [14].

[1] Источник: https://www.researchgate.net/publication/269657021_Benign_Goiter_with_Superior_Vena_Cava_Syndrome

[2] Источник: https://akpraise.ng/transformation-of-a-woman-with-massive-goitre-after-reconstructive-surgery-photos/

[3] Источник: https://www.apicareonline.com/index.php/APIC/article/view/145/958

[4] Сушрута-самхита, Ниданастхана, 11 глава, 23-24

[5] Источник: https://www.medicalimages.com/stock-photo-image-image9258427.html, https://www.medicalimages.com/stock-photo-image-image9258426.html

[6] Сушрута-самхита, Ниданастхана, 11 глава, 25-26

[7] Источник: http://www.ijem.in/article.asp?issn=2230-8210;year=2012;volume=16;issue=4;spage=664;epage=665;aulast=Kumar

[8] Сушрута-самхита, Ниданастхана, 11 глава, 26-27

[9] Источник: https://www.pinterest.ru/pin/132152570290739040/

[10]Источник http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1171084&uri=index.html

[11]Источник: https://meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/205.html

[12] Источник: https://vmakarin.ru/photo-gallery/365/

[13] Источник: http://www.iamj.in/search_results/images/upload/2359_2366.pdf

[14] Источник: http://www.iamj.in/search_results/images/upload/3549_3554.pdf