На чём основана уверенность врача

В этой и двух предыдущих статьях [1] [2] под словом «врач» я имею в виду аюрведического врача — человека, который знает классические трактаты и применяет изложенное в них лечебное знание. Ранее речь шла прежде всего о его ответственности. Классическое происхождение препарата ещё не делает конкретное назначение правильным, а одного совпадения с перечнем показаний недостаточно. Нужно понять сампрапти (ход развития болезни), оценить состояние пациента и с помощью юкти (рассуждения применительно к конкретному случаю) принять решение.

Но ответственность врача не сводится к осторожности. После разбора случая всё равно приходится решать, что делать. На каком основании врач может быть уверен в своём решении?

Разбираемые стихи находятся в заключительных строках последних глав Аштанга-хридая-самхиты и Аштанга-санграхи. Эти главы посвящены ваджикаране (разделу аюрведы о половой и репродуктивной функции) и завершают Уттара-стхану, а вместе с ней весь трактат. В самом конце изложения речь идёт уже не о частном лечебном предписании, а об основаниях доверия к изложенному знанию. Здесь рядом стоят агама (авторитетная передача знания), непосредственно наблюдаемый результат и сомнение, а применение этого знания сравнивается с применением мантры.

Аштанга-хридая 40.81

idam āgama-siddhatvāt pratyakṣa-phala-darśanāt |

mantravat saṃprayoktavyam na mīmāṃsyam kathañcana ||81||

Поскольку это [учение] подтверждено авторитетной передачей и его результат наблюдается непосредственно, его следует применять подобно мантре и никоим образом не ставить под сомнение.

Арунадатта в Сарвангасундари поясняет, к чему относится «это» и о каком сомнении идёт речь.

idam anantara-abhihitaṃ tantram, mantravat ācaritaṃ saṃprayoktavyam |

na kathañcit api mīmāṃsyam, kim idam syāt vā na vā iti saṃśayaḥ na kāryaḥ iti arthaḥ |
kasmāt? suviśuddha-jñānebhyaḥ mahā-munibhyaḥ āgamena śuddhatvāt, tathā pratyakṣa-phalasya jvara-cikitsā-ādikasya darśanāt |

Под словом «это» понимается только что изложенный трактат. Его следует применять подобно мантре. Никоим образом не следует допускать сомнения «так это или нет?» Таков смысл. Почему? Потому что [его достоверность] подтверждена передачей от выдающихся знатоков, чьё знание было безупречно, а также непосредственным наблюдением результата, например при лечении лихорадки и в других случаях.

Если оставить слова «не следует ставить под сомнение» без комментария, получится почти запрет рассуждать. Но Арунадатта сам сужает их смысл. Речь о самшае (сомнении) вида «так это или нет?» — о недоверии к уже переданному и проверенному знанию. Почему такого сомнения не должно быть, комментатор объясняет тут же. Первое основание — агама (авторитетная передача знания), второе — непосредственно наблюдаемый результат.

Показателен и пример Арунадатты. Стих стоит в конце главы о ваджикаране, однако комментатор говорит о лечении лихорадки. Значит, наставление он относит не только к последним рецептам главы, но к лечебному знанию трактата в целом.

Аштанга-санграха 50.80

В Аштанга-санграхе та же мысль выражена немного иначе, и это отличие существенно.

etat āgama-siddhatvāt pratyakṣa-phala-darśanāt |

prayojyaṃ mantravat tantraṃ tantra-jñāna-viśāradaiḥ ||80||

Поскольку этот трактат подтверждён авторитетной передачей и его результат наблюдается непосредственно, его следует применять подобно мантре тем, кто искусен в знании трактата.

Инду в Шашилекхе раскрывает обе части стиха.

etat iti |

etat ca tantraṃ tantra-jñāna-viśāradaiḥ mantravat saṃprayoktavyaṃ na atra phala-abhāva-śaṅkā kāryā iti arthaḥ |

kutaḥ iti āha — āgama-siddhatvāt |

āgamaḥ eva asmin pramāṇam |

pratyakṣa-phala-darśanam adhikaṃ pramāṇam ||80||

Слово «это» относится к трактату. Этот трактат следует применять подобно мантре тем, кто искусен в его знании. Здесь не следует опасаться, что результата не будет. Таков смысл. Почему? [Автор] говорит «поскольку [он] подтверждён авторитетной передачей». Агама уже служит здесь праманой (основанием достоверного знания). Непосредственное наблюдение результата — более весомая прамана.

В Аштанга-санграхе появляется условие, которого нет в стихе Аштанга-хридаи. Трактат должен применять тот, кто искусен в его знании, а не просто человек, нашедший в книге подходящее показание. Инду уточняет и характер сомнения — это опасение, что лечение не даст результата.

Особенно выразительны последние две фразы комментария. Агама уже признана полноценной праманой, то есть основанием достоверного знания. Затем непосредственное наблюдение результата Инду называет адхика прамана. У слова адхика здесь возможны два близких значения — «дополнительный, ещё один» и «больший, превосходящий». Контекст, на мой взгляд, говорит в пользу второго. Если агама уже названа праманой, следующая фраза не просто добавляет ещё одно основание, а придаёт непосредственно наблюдаемому результату больший вес.

Пока врач знает лечение из трактата, он опирается на переданное знание. Когда он применяет его и видит ожидаемый результат, к этому прибавляется собственный опыт. Это, конечно, не современная иерархия клинических доказательств. Инду говорит о другом — об основаниях уверенности самого практикующего врача.

Что значит «подобно мантре»

Для современного русскоязычного читателя слово «мантра» почти неизбежно связано со священной формулой, которую следует точно повторять. Отсюда недалеко до прочтения мантрават как «верь тексту и не задавай вопросов».

Но у санскритского слова мантра есть два основных смысловых круга. Первый связан со священной речью — гимном, молитвой, ритуальной формулой. Второй — с советом, обсуждением, решением, замыслом. Оба связаны с корнем ман — «думать, размышлять». Поэтому одно слово мантрават ещё не решает, что именно подчёркивается у Вагбхаты.

Это не значит, что здесь его следует переводить как «обдуманно». Комментаторы такого значения не предлагают. Но и современное представление о мантре как о формуле, исключающей рассуждение, переносить сюда нельзя. Лучше всего это видно по близкому месту у Сушруты.

Сушрута и суждение врача

В первой главе Чикитса-стханы Сушрута говорит о способе очищения и заживления ран. В конце изложения он обосновывает доверие к этому способу почти теми же словами, которые позднее встречаем у Вагбхаты, а затем сразу переходит к врачебному выбору.

eṣa āgama-siddhatvāt tathaiva phala-darśanāt |

mantravat saṃprayoktavyo na mīmāṃsyaḥ kathañcana |

sva-buddhyā ca api vibhajet kaṣāya-ādiṣu saptasu |

bheṣajāni yathā-yogaṃ yāni uktāni purā mayā |

Поскольку этот [способ очищения и заживления] установлен авторитетной передачей и его результат также наблюдается непосредственно, его следует применять подобно мантре и никоим образом не ставить под сомнение. Вместе с тем врач, руководствуясь собственным суждением, должен сообразно случаю соотносить ранее названные лекарственные средства с семью [видами лекарственных приготовлений], начиная с отвара.

Последовательность здесь очень показательна. Сушрута требует доверия к установленному и проверенному способу, но сразу вслед за этим говорит о буддхи — разуме, способности врача к самостоятельному суждению. Она нужна там, где приходится решать, как применить известные средства в конкретном случае.

Если бы мантрават означало «не думай», эти наставления трудно было бы поставить рядом. Далхана, комментируя это место, прямо объясняет, где заканчивается следование установленному правилу и начинается врачебное рассуждение.

Далхана о пределах сомнения

Сначала Далхана поясняет слова Сушруты.

eṣaḥ śodhana-ropaṇa-vidhiḥ |
āgama-siddhatvāt iti āgamaḥ śāstram, tena siddhatvāt prasiddhatvāt iti arthaḥ |
phala-darśanāt ārogya-darśanāt |
na mīmāṃsyaḥ na vicārya iti arthaḥ |

«Это» — способ очищения и заживления. «Поскольку установлен агамой» — агама здесь есть шастра, то есть и авторитетный трактат, и сама наука, изложенная в нём. «Установлен ею» — значит известен и признан. «Поскольку наблюдается результат» — поскольку наблюдается выздоровление. «Не следует подвергать рассмотрению» означает «не следует заново пересматривать».

Если остановиться на последних словах, снова можно прийти к выводу, что рассуждать не следует вообще. Но в комментарии к следующей строке Далхана сразу ограничивает область этого запрета.

āgama-ukta-yoga-viṣayiṇīm amīmāṃsāṃ nirdiśya, anirdiṣṭa-yoga-viṣayiṇīṃ mīmāṃsām eva kathayan āha — sva-buddhyā ityādi |

Указав, что не следует подвергать пересмотру применение, прямо предписанное агамой, [Сушрута] теперь говорит именно о необходимости рассуждения там, где способ применения не предписан, начиная словами «руководствуясь собственным суждением…».

Далхана различает две ситуации. Если способ применения прямо установлен, врачу не нужно всякий раз изобретать его заново. Там, где конкретное применение не предписано, требуется миманса — рассмотрение, обдумывание. Верность трактату и врачебное рассуждение не противоречат друг другу, потому что относятся к разным сторонам врачебной работы.

Чарака и предел врачебной свободы

То же различие с другой стороны видно в Чарака-самхите. В Вимана-стхане 8.149 Чарака объясняет, как разумный врач может обращаться с перечисленными группами лекарственных веществ.

tebhyo bhiṣag buddhimān parisaṃkhyātam api yad yad dravyam ayaugikaṃ manyeta, tat tad apakarṣayet |

yad yat ca anuktam api yaugikaṃ manyeta, tat tad vidadhyāt |

vargam api vargeṇa upasaṃsṛjet ekam ekena anekena vā yuktiṃ pramāṇīkṛtya |

Из них разумный врач должен исключить всякое перечисленное лекарственное вещество, которое считает неподходящим, и включить неупомянутое, если считает его подходящим. Он может также сочетать одну группу с другой или с несколькими, принимая юкти за основание своего решения.

Здесь нет механического следования списку. Врач оценивает уместность каждой дравьи (лекарственного вещества) и вправе изменить состав, если этого требует юкти. Но Чакрапанидатта в Аюрведадипике показывает предел такой свободы.

ye tu saṃyoga-mahimnā kārya-karā agastya-harītakī-ādayaḥ, na teṣu āvāpa-uddhārau kartavyau |

Но в таких составах, как Агастья Харитаки и другие, действие которых связано с особой силой сочетания компонентов, добавлять или исключать отдельные компоненты не следует.

Чакрапанидатта связывает это ограничение с уже приведённым наставлением Сушруты.

enam eva ca artham abhipretya uktaṃ suśrutena |

Именно этот смысл имел в виду Сушрута, когда сказал [об этом].

После этих слов он цитирует стих Сушруты о применении мантрават. Для Чакрапанидатты это наставление тоже не запрещает врачебное рассуждение. Врач может менять то, что допускает выбор в зависимости от обстоятельств, но не должен произвольно изменять установленное сочетание, действие которого связано именно с его составом.

На этом фоне мантрават у Вагбхаты читается яснее. Речь не о требовании «верить трактату как мантре», а о точном применении уже установленного и освоенного знания без произвольных изменений там, где они не предусмотрены. Иначе говоря, трактатом нужно владеть и применять его так, как знающий применяет мантру.

Сомнение, уверенность и ответственность

Теперь понятнее и запрет «подвергать рассмотрению» в Аштанга-хридае. Сомнение врачу необходимо, пока он разбирает случай, проверяет своё понимание болезни, выбирает средство и решает, применимо ли общее правило к этому пациенту. Именно здесь нужны буддхи и юкти. Но после того как основания решения проверены, врачу приходится действовать. Бесконечное сомнение само по себе не делает решение ответственнее.

В этом и продолжается тема двух предыдущих статей. Ни классическое происхождение препарата, ни совпадение с перечнем показаний, ни сама ссылка на трактат не снимают с врача ответственности за конкретное назначение. Между текстом и пациентом остаётся врач, которому нужно знать написанное, понять конкретный случай, принять решение и увидеть, к чему оно привело.

Но и уверенность не возникает просто из статуса врача или знакомства с текстом. Аштанга-санграха говорит о человеке, искусном в знании трактата; Сушрута требует самостоятельного суждения; Чарака — юкти. Инду добавляет к этому ещё одно основание, уже приобретаемое в практике.

āgamaḥ eva asmin pramāṇam |

pratyakṣa-phala-darśanam adhikaṃ pramāṇam ||

Агама уже служит здесь основанием достоверного знания. Непосредственное наблюдение результата — более весомое основание.

Сначала врач получает знание, которое существовало до него, затем осваивает его, применяет к конкретному случаю и наблюдает результат. Поэтому уверенность врача не должна предшествовать этой работе. Она должна иметь основания.

Ответственный врач не тот, кто никогда не сомневается, и не тот, кто сомневается всегда. Он знает, что именно следует проверить, прежде чем позволить себе уверенность.